Les états de choc (physiopathologie) 113425

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ETATS DE CHOC

1. DÉFINITION DU CHOC

L'état de choc se définit comme un tableau d'insuffisance circulatoire aiguë qui altère de façon durable l'oxygénation et le métabolisme des différents tissus et organes.

Il se traduit par une hypotension non spontanément réversible et une habituelle tachycardie, souvent associées à une tachypnée, une oligurie et des troubles de conscience. Sur le plan biologique, l'acidose lactique est le témoin de la souffrance tissulaire qui résulte de l'état de choc.

Schématiquement, on distingue deux grands types de choc : le choc quantitatif, en relation avec une baisse de l'apport tissulaire en oxygène (choc hypovolémique, cardiogénique), et le choc distributif, en rapport avec une dysrégulation des débits tissulaires locaux (choc septique, choc anaphylactique) ou de l'utilisation de l'O2 (cytopathie).

Les états de choc sont classiquement classés sur le plan de la prise en charge en fonction du mécanisme hémodynamique initial : diminution de la contractilité myocardique pour le choc

cardiogénique, diminution du remplissage cardiaque pour les chocs hypovolémiques et anaphylactiques, ou association des deux mécanismes avec altération de la distribution tissulaire pour le choc septique. Mais ces mécanismes sont volontiers associés entre eux dès que l'état de choc se prolonge. De plus, un syndrome inflammatoire systémique accompagne toujours les états de choc au moment de l'hypoperfusion tissulaire et/ou du syndrome d'ischémie-reperfusion. Cette réponse inflammatoire systémique peut par elle-même créer, majorer ou prolonger un état de choc. La correction hémodynamique rapide d'un état de choc hypovolémique ou cardiogénique va être suivie d'une réponse inflammatoire limitée ; en revanche, l'hypoperfusion prolongée, par exemple en cas d'un choc septique, va provoquer une réponse systémique inflammatoire importante.

2. SEMIOLOGIE

L'état de choc est une insuffisance respiratoire cellulaire aiguë, le plus souvent secondaire à une insuffisance circulatoire aiguë responsable d'une baisse du transport en oxygène (O2). Cette physiopathologie complexe ne doit pas masquer la réalité clinique :

· L'état de choc est une urgence ; son diagnostic est d’abord clinique.

À la phase initiale, le diagnostic d'un état de choc est clinique, et repose sur la tachycardie, sur les troubles de conscience et sur l'aspect cutané. L'hypotension peut manquer chez le sujet conscient.

Séméiologie des conséquences du choc (apprécier la gravité)

- hypoxie tissulaire : hyperlactatémie, cyanose, marbrures

- acidose métabolique : polypnée

- défaillance d'organe : obnubilation, confusion, oligurie

Séméiologie des causes du choc (préciser le mécanisme)